La Arteropatía obstructiva crónica o Claudicación intermitente es una enfermedad donde placas de ateroma (similares a las del corazón que provocan los infartos) van ocluyendo las arterias del miembro inferior provocando dolor cada vez que se camina, como es progresiva ocurre a trechos mas cortos cada vez.
Se diferencia de la Oclusión arterial aguda no solo por los tiempos sino por los factores favorecedores, causas y tratamiento subyacente
Clínica de la Arteropatía obstructiva crónica o Claudicación intermitente
• Claudicación intermitente en sí
• Dolor en reposo
• Necrosis
• A la exploración: ausencia de pulsos.
Causas de Arteropatía obstructiva crónica o Claudicación intermitente
La causa más frecuente es la arteriosclerosis, y esta es una enfermedad sistémica, por lo que muy a menudo el paciente tiene otras localizaciones de su enfermedad, graves, que no se manifiestan clínicamente de manera tan expresiva: coronariopatías, estenosis carotídeas, etc. Si no se tiene en cuenta esto, durante la cirugía se producen oscilaciones del régimen tensional que pueden producir Infarto Agudo de Miocardio, hemiplejias, etc.
Se debe buscar siempre:
1. Otras localizaciones de la arterioesclerosis, de mayor importancia vital y a menudo «mudas» desde el punto de vista clínico: angor, soplos en bifurcación carotídea, HTA y estenosis de arteria renal.
2. Factores de riesgo: tabaquismo, diabetes ( glicemia de 1,26 ), obesidad, sedentarismo, HTA, estrés, dislipemias, hiperuricemia; estos factores se deben suprimir o controlar.
Diagnóstico de la etapa de Arteropatía obstructiva crónica o Claudicación intermitente
Según la clasificación de Fontaine:
Etapas III y IV
El paciente tiene una disminución crítica de la circulación arterial del miembro y se debe mejorar por medio de la revascularización, están en riesgo de amputación.
Etapa II se divide en:
• IIa: claudicación no invalidante
• IIb: laudicación invalidante, se opera
Etapa I
La mas leve aunque se debe tener cuidado ya que la AOC puede instalar sobre ella Oclusión arterial aguda (OAA) por trombosis o por embolia: el paciente claudicaba habitualmente a las 3 cuadras, y disminuye drásticamente su perímetro de marcha o consulta por un episodio de isquemia aguda dolorosa.
Patologias asociadas a Arteropatía obstructiva crónica o Claudicación intermitente
Otras enfermedades que habitualmente tiene el paciente. Las más frecuentes son:
1. EPOC (pacientes con AOC son fumadores), importante con vistas al acto quirúrgico: la incisión se realiza en el abdomen, cuya musculatura participa activamente en la dinámica respiratoria. Puede haber complicaciones respiratorias graves.
2. Diabetes: Pie diabético
Deben estudiarse la glicemia, insulina e Indice HOMA. Ademas de control con cirujano.
Estudios para la Arteropatía obstructiva crónica o Claudicación intermitente
1. No invasivos (Laboratorio Vascular no Invasivo)
Efecto Doppler
Si se hace incidir un haz de ultrasonido sobre un cuerpo en movimiento – ej. sangre dentro de una arteria -, la frecuencia del ultrasonido cambia, rebota y es recogido por un trasductor y permite obtener una señal acústica; permite tomar las presiones segmentarias, colocando un manguito especial de presión en distintos sectores del miembro, y colocando doppler en arteria tibial posterior y en la pedia, se puede tomar la PA en estos 4 sectores:
• Muslo alto: 140
• Muslo bajo: 135
• Pierna alta: 130
• Pierna baja 125
Se puede construir el índice de presiones tobillo/brazo (ITB), cuyo valor normal es 0,8 a 1,3.
2. Estudios invasivos
Se realizan solamente si el paciente tiene historia de claudicación invalidante, y/o necrosis y se plantea el tratamiento quirúrgico; se realiza Arteriografía.
Tratamiento de la Arteropatía obstructiva crónica o Claudicación intermitente
La cirugía vascular en esta enfermedad es un tratamiento paliativo, no cura la arterioesclerosis. La cirugía lleva más sangre a sectores periféricos, mejorando la circulación y llevando al paciente a una etapa evolutiva anterior.
Métodos terapéuticos quirúrgicos
1. Desobstrucción arterial (tromboendarterectomía o endarterectomía)
La placa de ateroma se forma en la íntima por depósito de lípidos y otras sustancias, dejando un plano de clivaje que permite retirar la placa, retirando la íntima, dejando el sector externo de la capa media y la adventicia.
2. Bypass o puentes
Se coloca en paralelo un conducto desde el sector proximal más sano hasta el sector distal más sano.Tanto el bypass como la tromboendarterectomái pueden realizarse si la oclusión es localizada y no difusa.
Se utiliza como conducto:
• Vena safena interna: es el mejor conducto porque el endotelio es la mejor interfase sangre-vaso, pero la vena safena no siempre tiene un calibre adecuado: ej. para sustituir aorta.
• Para esos casos se desarrollaron prótesis vasculares: conductos de material plástico de diferentes materiales, formas y dimensiones.
3. Otros procedimientos
Puente extra-anatómico
se trae desde la axila la arteria axilar por vía sub-cutánea, hasta la arteria femoral.
Cirugía endovascular
En caso de estenosis en a. ilíaca primitiva: se llega a la zona a través de la arteria y se trata de aumentar el calibre de la arteria; se aborda la a. femoral, se introduce un catéter con un globito distal y se infla; se rompe la placa de ateroma.
Post – tratamiento de la Arteropatía obstructiva crónica o Claudicación intermitente
Tratamiento de los factores de riesgo: tabaquismo, obesidad, etc a través de medidas higiénico-dietéticas y tratamiento medicamentoso.
1. Tratamiento higiénico
Deambulación programada
caminar hasta que le aparece el dolor, detenerse, luego retomar la marcha y así sucesivamente. Actúa desarrollando arterias colaterales que pueden preservar la irrigación de la extremidad; ej, colateral de la arteria femoral profunda se anastomosa con colaterales de arteria poplítea.
Se logra bajar el nivel evolutivo de la claudicación.
2. Tratamiento medicamentoso
Antiagregantes plaquetarios (aspirina)
La placa de ateroma produce una alteración en la superficie tromborresistente del endotelio se depositan plaquetas; puede aumentar la estenosis.
Medicamentos vasodilatadores
Discutible, ningún medicamento puede dilatar una estenosis arterial, que es rígida; actuarían dilatando la circulación colateral; para los pacientes claudicantes el más utilizado es la pentoxifilina, comprimidos de 400 mg vienen especialmente para la Arteropatía obstructiva crónica o Claudicación intermitente.