Salud

La arteropatía obstructiva crónica o mas conocida como claudicación intermitente es una enfermedad donde placas de ateroma (similares a las del corazón que provocan los infartos) van ocluyendo las arterias del miembro inferior provocando dolor cada vez que se camina, como es progresiva ocurre a trechos mas cortos cada vez

Clínica

Claudicación intermitente, dolor en reposo, necrosis, a la exploración: ausencia de pulsos.

Etiología

La causa más frecuente es la arteriosclerosis, y esta es una enfermedad sistémica, por lo que muy a menudo el paciente tiene otras localizaciones de su enfermedad,    graves, que no se manifiestan clínicamente de manera tan expresiva: coronariopatías, estenosis carotídeas, etc. Si no se tiene en cuenta esto, durante la cirugía se producen oscilaciones del régimen tensional que pueden producir IAM, hemiplejias, etc.

Se debe buscar siempre:

1. Otras localizaciones de la arterioesclerosis, de mayor importancia vital y a menudo “ mudas “ desde el punto de vista clínico: angor, soplos en bifurcación carotídea, HTA –> estenosis de arteria renal.

2. Factores de riesgo: tabaquismo, diabetes ( glicemia > 1,26 ), obesidad, sedentarismo, HTA, estrés, dislipemias, hiperuricemia; estos factores se deben suprimir o controlar.

Diagnóstico de etapa evolutiva

Según la clasificación de Fontaine:

Etapas III y IV : el paciente tiene una disminución crítica de la circulación arterial del miembro y se debe mejorar por medio de la revascularización –> están en riesgo de amputación.

Etapa II se divide en:

• IIa –> claudicación no invalidante
• IIb –> claudicación invalidante –> se opera

También se debe tener en cuenta el contexto y el terreno del paciente: edad, ocupación, actividad diaria.

La AOC puede instalar sobre ella OAA por trombosis o por embolia: el paciente claudicaba habitualmente a las 3 cuadras, y disminuye drásticamente su perímetro de marcha o consulta por un episodio de isquemia aguda dolorosa.

Asociaciones lesionales

Otras enfermedades que habitualmente tiene el paciente. Las más frecuentes son:

1. EPOC ( pacientes con AOC son fumadores ), importante con vistas al acto quirúrgico: la incisión se realiza en el abdomen, cuya musculatura participa activamente en la dinámica respiratoria. Puede haber complicaciones respiratorias graves.

2. Diabetes: pie diabético

Estudios

1. No invasivos –> Laboratorio Vascular no Invasivo

Efecto Doppler: si se hace incidir un haz de ultrasonido sobre un cuerpo en movimiento – ej. sangre dentro de una arteria -, la frecuencia del ultrasonido cambia, rebota y es recogido por un  trasductor y permite obtener una señal acústica –> permite tomar las presiones segmentarias, colocando un manguito especial de presión en distintos sectores del miembro, y colocando doppler en arteria tibial posterior y en la pedia, se puede tomar la PA en estos 4 sectores:

• muslo alto: 140
• muslo bajo: 135      valores en una persona normal en reposo, son más altos que
• pierna alta: 130      la PA tomada en brazo
• pierna baja 125

Se puede construir el índice de presiones tobillo/brazo ( ITB ), cuyo valor normal es 0,8 a 1,3.

Presión en tobillo  125

Presión en brazo  120

Si el ITB da < 1.3 es improbable que exista AOC, con excepción de los pacientes diabéticos, quienes tienen mayor grado de afectación en arterias finas de pierna, las cuales engrosan sus paredes y quedan rígidas, dando índices altos de PA a ese nivel.

El Ecodoppler o duplex es un estudio muy técnica-dependiente. Tiene un ecógrafo que permite ver la arteria. Se coloca el haz de ultrasonido en le centro de la arteria y s estudia el flujo de sangre en el interior de la arteria. En una arteria normal, la veloxidad de la sangre es máxima en el centro y declina hacia la perifera –> flujo laminar. Cuando hay placa de ateroma se produce turbulencia a ese nivel.

La sangre usualmente va en sentido contrario al corazón – se aleja – pero en ciertos momentos va en dirección opuesta, tiene un pequeño retroceso.

En la sístole : hay un aumento brusco de velocidad.                      el flujo normal

Luego decae –> tiene una deflexión negativa ( flujo retrógrado ).  es bifásico:

Por último hay una desviación positiva.                                          anterógrado y

retrógrado.

Si hay una estenosis, lo primero que se pierde es el flujo retrógrado.

Si el flujo es monofásico, existe una estenosis no muy importante.

Si la curva se achata y se ensancha –> orienta a circulación colateral.

2. Estudios invasivos

Se realizan solamente si el paciente tiene historia de claudicación invalidante, y/o necrosis y se plantea el tratamiento quirúrgico; se realiza arteriografía.

Procedimientos quirúrgicos

• Preparar al enfermo
• Realizar evaluación general

La cirugía vascular en esta enfermedad es un tratamiento paliativo: no cura la arterioesclerosis. La cirugía lleva más sangre a sectores periféricos, mejorando la circulación y llevando al paciente a una etapa evolutiva anterior.

Métodos terapéuticos quirúrgicos

1. Desobstrucción arterial –> tromboendarterectomía ( o endarterectomía )

La placa de ateroma se forma en la íntima por depósito de lípidos y otras sustancias, dejando un plano de clivaje que permite retirar la placa, retirando la íntima, dejando el sector externo de la capa media y la adventicia.

La tromboendarterectomía está indicada en:

• tratamiento quirúrgico de ateromatosis carotídea
• arerias femorales comunes
• arterias ilíacas
• aorta

2. Bypass o puentes

Se coloca en paralelo un conducto desde el sector proximal más sano hasta el sector distal más sano.

Tanto el bypass como la tromboendarterectomái pueden realizarse si la oclusión es localizada y no difusa

Se utiliza como conducto:

• vena safena interna: es el mejor conducto porque el endotelio es la mejor interfase sangre-vaso, pero la vena safena no siempre tiene un calibre adecuado: ej. para sustituir aorta.
• para esos casos se desarrollaron prótesis vasculares: conductos de material plástico de diferentes materiales, formas y dimensiones:

en Y

cilíndricos

para sustitución aorto- ilíaca

Algunas prótesis son tejidas en malla, y se debe hacer precoagulación de la prótesis antes de colocarla para impermeabilizarla ( se debe determinar el estado de la coagulación del paciente previamente; si el enfermo está hipocoagulado, tendría una gran hemorragia )

Otras prótesis son de Politetrafluoroetileno expandido ( PTFE ), no es tan poroso.

3.  Otros procedimientos

Puente extra-anatómico: se trae desde la axila la arteria axilar por vía sub-cutánea, hasta la arteria femoral –> puente axilo-bi-femoral.

Cirugía endovascular: en caso de estenosis en a. ilíaca primitiva:  se llega a la zona a través de la arteria y se trata de aumentar el calibre de la arteria; se aborda la a. femoral, se introduce un catéter con un globito distal y se infla –> se rompe la placa de ateroma –> angioplastia.

Estos 4 procedimientos se pueden usar de forma combinada; se utilizan en pacientes con isquemia grave.

Después de la cirugía se debe seguir actuando sobre los factores de riesgo.

Tratamiento de pacientes que no tienen indicación quirúrgica

Tratamiento de los factores de riesgo: tabaquismo, obesidad, a través de medidas higiénico-dietéticas y tratamiento medicamentoso.

1. Tratamiento higiénico

Deambulación programada: caminar hasta que le aparece el dolor, detenerse, luego retomar la marcha y así sucesivamente. Actúa desarrollando arterias colaterales que pueden preservar la irrigación de la extremidad; ej, colateral de la arteria femoral profunda se anastomosa con colaterales de arteria poplítea.

Se logra bajar el nivel evolutivo de la claudicación.

2. Tratamiento medicamentoso

Medicamentos útiles: antiagregantes plaquetarios : aspirina, la placa de ateroma produce una alteración en la superficie tromborresistente del endotelio –> se depositan plaquetas –> puede aumentar la estenosis.

Medicamentos discutibles: vasodilatadores –> ningún medicamento puede dilatar una estenosis arterial, que es rígida; actuarían dilatando la circulación colateral; para los pacientes claudicantes el más utilizado es la pentoxifilina, comprimidos de 400 mg ( nombre comercial: Trental, Hemodinam )