Hipetensión arterial

Hipetensión arterial

La Hipetensión arterial (HTA) es el Motivo de Consulta más frecuente en emergencias.

Importancia de la Hipetensión arterial

• En el mundo tiene una prevalencia de 25-30% en la población adulta.
• Tiene una incidencia muy marcada como factor de riesgo CV.

Su prevalencia aumenta con la edad, si bien tambien se constata en niños: existen tablas de valores normales según la edad, en adultos los valores considerados patológicos son más constantes. La cifra de PA considerada como HTA ha ido descendiendo al comprobarse la aparición de repercusiones parenquimatosas con cifras no tan elevadas de PA.

Definición de Hipetensión arterial

Se considera HTA la constatación de cifras de Presión Arterial persistentemente iguales o por encima de 140 la Presión Sistolica y/o 90 la Presión Diastolica.

Se toman estas cifras como límite inferior porque a partir de estas cifras hay un beneficio en el tratamiento de la HTA, si tiene cifras menores no se ha comprobado los beneficios del tratamiento; la excepción la constituyen los pacientes diabéticos, quienes con cifras iguales o mayores de 130 – 139 y/o 85 – 89 ya se benefician en el tratamiento de su HTA.

Lesiones de órganos blanco por Hipetensión arterial

1. Lesiones a nivel del corazón por Hipetensión arterial

Los daños anatómicos sobrevienen por la sobrecarga de Presion a la eyección del VI, lo cual genera una hipertrofia (aumenta el grosor parietal), generando enlentecimiento en la distensibilidad del ventrículo,; se afecta la diástole.
La diástole es un proceso activo desde el punto de vista energético: el Calcio del citosol debe ser retornado activamente a las vesículas de almacenamiento.

Clínicamente se manifiesta como disnea de esfuerzo, requiriendo fármacos que disminuyan la HTA y mejoren el lusotropismo, y arritmias, que pueden llegar a fibrilación ventricular y paro cardíaco.

La Hipetensión arteriales un factor de riesgo importante para la Insuficiencia Cradiaca por sobrecarga crónica sistólica del miocardio, en cuya evolución el músculo es sustituido por fibrosis, para luego dilatarse y claudicar.

Asimismo, la IC puede deberse a una sucesión de infartos, sin que medie una cardiopatía isquémica.

La HTA es un factor de riesgo mayor para la aterosclerosis coronaria dad que el flujo pulsátil aumentado contra los vasos daña el endotelio vascular; el daño endotelial (disfunción endotelial) ocasiona la liberación de sustancias que favorecen la aterogénesis: endotelina (poderoso vasodilatador), Óxido Nitrico(relajante muscular), etc.

La HTA se asocia generalmente a otros factores de riesgo vascular:

• Obesidad ( es a su vez un factord e riesgo para HTA).
• Dislipemias,favorecen disfunción endotelial y aterogénesis.
• Diabetes.

La isquemia miocárdica sobreviene cuando las arterias epicárdicas tienen placas de ateroma obstructivas, pero también la alteración de la microcirculación por disfunción del endotelio con predominio de sustancias vasoconstrictoras sobre las sustancias vasodilatadoras debido a la HTA y la dislipemia (muchas veces están presentes las 2), genera isquemia por vasoconstricción de árbol coronario distal sumado al aumento del consumo de oxígeno debido a la hipertrofia.

2. Lesiones a nivel encefálico por Hipetensión arterial

• AVE isquémico.
• Lesión de arteriolas perforantes intraparenquimatosas.
• Patología de carótidas.
• Encefalopatía de la sustancia blanca.
Los AVE se manifiestan por signos neurológicos con compromiso motor unilateral, es un sindrome focal en un paciente con patología vascular.
La demencia de origen vascular es más frecuente en HTA severa, se traduce como un déficit intelectual crónico irreversible.

3. Lesiones a nivel vascular por Hipetensión arterial

• En Miembros Inferiores Arteropatía obstructiva crónica o Claudicación intermitente.
• Infarto intestino mesentérico, por aterosclerosis de la arteria mesentérica.
• Aneurismas.
• Disección aórtica: Se separan las capas de la aorta; es un cuadro grave de elevada mortalidad.

4. Lesiones a nivel Renal por Hipetensión arterial

Es sobre todo Nefroangioesclerosis

La HTA «benigna» es la causa más frecuente de daño renal, y la causa del 25% de pacientes con IR en diálisis.

La HTA «maligna» o HTA en fase acelerada, va rápidamente a la IR, y genera lesiones en fondo de ojo grado III – IV, exudados y hemorragias.

Síntomas de Hipetensión arterial

En general es asintomática. Cuando presenta síntomas se debe a que:

• Está complicada.
• Existe una enfermedad asociada o intercurrente.
• La etiología de la HTA (HTA secundaria).

Etiología de la Hipetensión arterial

1. Hipetensión arterial secundaria

Corresponde al 2% de pacientes hipertensos. Existe una causa identificable, la cual al tratarla normaliza la PA:

Endocrinopatías:

• Hiper/hipotiroidismo: Cushing, acromegalia.
• Feocromocitoma.
• Hiperaldosteronismo primario.
• ACO, en mujeres jóvenes.
• Embarazo.

Estenosis de arteria renal:

• Estenosis congénita en pacientes jóvenes (más frecuente en mujeres), se debe auscultar fosas ilíacas y Fosas Lumbares; una HTA severa que aparece o que agrega IR al administrar IECA  orienta a estenosis de arteria renal. El riñón se vuelve isquémico y produce más renina.

• Vasoconstricción: Estenosis de a. renal aterosclerótica; en pacientes añosos es más frecuente que la estenosis congénita de a. renal en mujeres jóvenes.

• Nefropatía parenquimatosa bilateral.

• Alcoholismo: se considera que la HTA se ve favorecida por la ingesta continuada de más de 2 medidas de bebidas destiladas por día o más de ½ litro de bebidas no destiladas por día.

• En niños o pacientes jóvenes, la coartación de la aorta, produce una isquemia renal crónica; existe un mecanismo de secreción de renina exagerado para mantener un flujo renal adecuado, a expesas del aumento de la PA. Buscar asimetría en pulsos femorales y humerales.

2. Hipetensión arterial esencial o primaria

Corresponde al 98% de los casos de HTA.

Factores de riesgo:

• Dieta: ingesta elevada de sal, alimentos grasos (dislipemias), alimentos de origen animal.
• Carga genética: Antecedentes Familiares de Hipetensión arterial; tendencia a la retención de Na+ y H2O.
• Peso elevado.
• Vida sedentaria.

Estadios o Pasos en la Hipetensión arterial

1. Primer estadío de la HTA esencial: Cursa con un aumento del Gasto Cardiaco a expensas de un incremento en la Frecuencia, y mayor volumen de expulsión sistólica.

2. Luego hay una transferencia hacia un aumento de la Resistencia Vascular Periferica, en pacientes ancianos hay incluso una disminución del GC, con disminución del volumen de expulsión sistólica en cada ciclo.

Toma adecuada de la Presión Arterial

Se debe utilizar un aparato bien calibrado (controlar cada 6 meses).

La PA varía a lo largo del día. Se utiliza un manguito conectado a una registradora durante las 24 horas, demuestra que, en un paciente normotenso, los valores de PA pueden varias desde 90 a 70 en la noche a 170 a 180 en situaciones de estrés. El valor límite definido para la toma de la PA en consultorio es de 140/90.

Se debe tener ciertas condiciones para la toma de la PA: paiente en reposo por 10 minutos previos, no café ni otros excitantes, relajado, en un ambiente ni muy frío ni muy caluroso, etc. Repetir la toma  intervalos no mayores de 2 minutos; si hya variación de más de 5 – 19 mmHg hacer una tercera toma y promediar los valores. Ante 2 o más tomas de PA elevada (140/90) se diagnostica HTA. Tener en cuenta el efecto de “ túnica blanca “.

Si los valores de PA en consultorio son elevados y el paciente tiene evidencias de daño en los órganos blanco se diagnostica HTA.

Si existen dudas se indica un MAPA, para analizar los valores de PA durante el día y la noche. El MAPA se utiliza para el diagnóstico de la HTA y , una vez iniciado el tratamiento, para valorar si está bien controlada.

Estudios en un paciente con HTA

Se debe tener en cuenta las complicaciones y los factores de riesgo, teniendo en cuenta que los pacientes de más riesgo son aquellos que asocian varios factores de riesgo:

Basicos

• Dislipemias: Perfil Lipidico.
• Diabetes: Glicemia.
• Funcional renal: Creatinina
• Ionograma: hipopotasemia en un paciente hipertenso que no recibe diuréticos orienta a hiperaldosteronismo.
• Examen de orina: microalbuminuria de elementos precoz de daño renal por HTA. Los exámenes de la función renal están orientados a despistar la existencia de una nefropatía parenquimatosa que produce la HTA o una nefroangioesclerosis producida por la HTA, lo cuál es a veecs difícil de determinar.

Electrocardiograma

Arritmias, Hipetrofia Ventricular Izquierda (el ECG tiene baja sensibilidad para detectar HVI, detecta menos de las 2/3 de los casos).

Ecocardiograma

Es más sensible para detectar HVI; un paciente con HVI y HTA tiene más probabilidades de muerte súbita, arritmias graves, IAM.

Fondo de ojo

Se puede ver directamente la anatomía vascular de la retina, que se correlaciona con el estado de los vasos del resto de la economía.

HTA Secundaria

si hay clínica de HTA secundaria, se estudian causas probables.

Manejo de la Hipetensión arterial

Apunta a disminuir la morbimortalidad CV, renal y encefálica vinculadas a la HTA, tratando de mejorar la calidad de vida del paciente. Se debe realizar un enfoque global de los factores de riesgo, tratando de precisar el riesgo CV de cada paciente.

1. Conocer el perfil hemodinámico del paciente

Determinar si existe hipotensión ortostática: tomar PA al parase el paciente, si cae más de 10 mmHg; hipotensión ortostática (si el paciente toma medicamentos puede ser originada por éstos). Y tambien determinar si predomina HTA sistólica o diastólica.

2.Determinar asociaciones lesionales

• Cardiopatía isquémica
• Insuficiencia Renal
• Etc.

3. Enfermedades concomitantes

Urológicas: Ej. hipertrofia prostática: hay descongestivos pelvianos que son antiHTA, alfa-bloqueantes.

Digestivas: úlcera GD, etc.

Tratamiento no farmacológico de la Hipetensión arterial

Apunta a :

• Lograr el peso óptimo del paciente.
• Disminuir el sedentarismo (bicicletas, caminatas).
• Reducción del consumo de sal: no todos los pacientes responden a la disminución de la ingesta de sal, de todos modos la dieta hiposódica favorece la acción de muchos fármacos antiHTA.

Si el paciente sigue HTA o si la HTA es muy severa de entrada ( 180 o más ), se indica tratamiento farmacológico.

Tratamiento farmacológico de Hipetensión arterial

Se puede empezar por cualquier fármaco:

• Diuréticos.
• Beta-bloqueantes.
• Calcio antagonistas.
• IECA: Inhiben el Sistema Renina-Angioensina-Aldosterona, actualmente existe un grupo nuevo de fármacos: inhibidores de receptores de Angiotensina II (IAII), que tienen la ventaja de no ocasionar tos como efecto colateral.
• Alfa-bloqueantes.
• Simpaticolíticos de acción central: se usan poco por sus efectos colaterales, el alfa-metil-dopa está indicado en el embarazo para tratar la HTA gravídica.

Se comienzan con dosis bajas, pudiendo comenzarse con cualquier fármaco, teniendo en cuenta que perfil de enfermedades asociadas y factores de riesgo para hipetensión arterial tiene el paciente.