La Trombosis venosa profunda de miembros inferiores es un cuadro que se caracteriza por dolor en la pantorrilla de aparición brusca, que se exacerba al caminar,poco intenso, y que alivia con analgésicos comunes.
Esta acompañado de un edema de miembro izquierdo y taquicardia pronunciada.
En este caso ocurre porque el coágulo sanguíneo (trombo) se forma dentro de una vena perteneciente al sistema venoso profundo del miembro inferior (Leer venas de la pierna en el artículo: Piernas) a diferencia de lo que ocurre en la Trombosis venosa superficial.
Suele presentarse en personas con varios factores de riesgo para Trombosis Venosa Profunda: Obesos, cirugía pelviana reciente, neoplasia, tabaquista, etc.
Diagnóstico diferencial de Trombosis venosa profunda
Se plantearía con una Oclusión Arterial Aguda, pero por el edema extenso del miembro, y la ausencia de algunos elementos (dolor más intenso, frialdad y palidez del miembro)descarta ese diagnóstico. La ausencia de pulsos distales se atribuye al edema.
La presencia de edema solamente no descarta la Oclusión Arterial Aguda, ya que a veces los pacientes dejan la pierna en declive para calmar el dolor y el miembro se edematiza, llegando a la consulta con edema del miembro.
También se debe diferenciar de:
• Edema de origen cardiogénico o renal: por asimetría del edema.
• Celulitis: inflamación infecciosa del tejido celular, que se acompaña de signos inflamatorios.
• Trombosis venosa superficial: Da un edema más localizado, zona endurada, con signos inflamatorios y se presenta en 2 formas: Varicoflebitis y Tromboflebitis (Sobre todo migratriz).
• Pacientes con trastornos de la crasis sanguínea: déficit de antitrombina III, proteína S o proteína C, etc.
• Traumatismo sobre vena superficial.
Causas de Trombosis venosa profunda
Se explica por la tríada de Virchow:
• Trastornos hemodinámicos: éstasis sanguínea.
• Lesión endotelial
• Estado de hipercoagulabilidad –> trastornos de la coagulación congénitos o adquiridos
y los Factores de riesgo para Trombosis venosa profunda
• Obesidad
• Edad: a partir de los 40 años aumentan las probabilidades de TVP por varios motivos: existe una disminución de la actividad física y un incremento del reposo, las venas del sóleo se deterioran con la edad, etc.
• Tabaquismo y diabetes: aumentan los riesgos de coagulación intravascular.
• Neoplasia.
• Sexo: las mujeres tienen mayor tendencia que los hombres a la TVP; esto está vinculado a factores hormonales (cantidad de estrógenos) por ACO, embarazos, administración de estrógenos durante menopausia.
• Cirugía: por lesión quirúrgica de los vasos; y por activación de determinados factores de la coagulación >genera un estado protrombótico.
• Otros estados de hipercoagulabilidad adquirida o congénita.
Complicaciones de la Trombosis venosa profunda
Los posibles complicaciones de la TVP son:
Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
Es más frecuente en pacientes ancianos y obesos; la paciente no presenta evidencias clínicas de TEP , que es la complicación más importante de la TVP; pero muchas veces la embolia pulmonar pasa desapercibida desde el punto de vista clínico: La clínica del TEP es la disnea brusca; la presencia de expectoración hemoptoica y dolor tipo puntada de lado orientan a infarto pulmonar. El porcentaje de pacientes que hacen TEP es menor que el porcentaje de pacientes que hacen TVP proximal; las venas más frecuentemente involucradas en la TVP son las venas del sóleo, y el 80% de las TVP quedan a ese nivel; el 20% se propaga a las venas proximales, y de éstos, un 10% hace un TEP, de los cuales un 10% fallece.
Insuficiencia Venosa Cronica
Es como secuela alejada por obstrucción del sistema venoso profundo y destrucción del sistema valvular, lo cual genera Hiper Tension venosa retrógrada.
Flegmasia cerúlea dolens
No es lo más habitual que se presente en la evolución una flegmasia alba dolens; que es un trastorno de la circulación arterial que puede evolucionar a gangrena venosa.
Exámenes paraclínicos para la Trombosis venosa profunda
Dupplex
Es un estudio no invasivo de elevada sensibilidad, que permite ver las distintas características de la señal venosa.
También permite ver la topografía de la obstrucción y conocer la edad del trombo.
Flebografía ascendente
Se punciona vena superficial de pie, y se hace una ligadura en el tobillo para asegurar que la sangre y el contraste suban por el sistema venoso profundo.
Crasis sanguínea
Importante en paciente con TVP y con vistas al tratamiento anticoagulante, para saber de dónde se parte.
Generales
Hemograma, glicemia, orina, ECG, Rx tórax, etc.
Tratamiento de la Trombosis venosa profunda
Tratamiento médico
• Reposo con Miembros inferiores elevados para que retroceda el edema
• Ejercicios en Miembros inferiores 5 a 7 días en cama para permitir la fijación del trombo y disminuir el riesgo de desprendimiento de émbolo.
El tratamiento Medicamentoso clásico consiste en la administración de heparina sódicai/v; ésta tiene la ventaja de que su administración se puede controlar, y se valora con el KPTT ( se lleva a 1,2 – 2 veces el valor normal, el cuál es de 30 a 40 seg, se lleva a 70 – 80 seg ); se administra un bolo de 5.000 – 10.000 U i/v y luego con bomba de infusión 25.000 – 30.000 U/día (según peso del paciente).
La warfarina se inicia el 3er o 4rto día de iniciado el tratamiento con heparina sin suspenderlo; se suspende cuando los datos de la crasis revelan que ya está actuando la warfarina.
Prevencion de la Trombosis venosa profunda
• Medias elásticas.
• Compresión neumática de piernas durante el intraoperatorio.
• Heparina a dosis profilácticas (son más bajas: 20 – 40 mg/día) ya que no se intenta anticoagular completamente sino solo impedir otro episodio de Trombosis venosa profunda.