La oclusión arterial aguda, tambien denominada insuficiencia arterial aguda ya sea por embolia, trombosis aguda u otra causa, constituye una emergencia en salud vascular de primer orden, junto con la ruptura de un aneurisma o las lesiones vasculares traumáticas.
No es lo mismo que la Arteropatía obstructiva crónica o Claudicación intermitente
Diagnóstico positivo de Oclusión arterial aguda
Por estar ante un cuadro de 6 horas de evolución, caracterizado en lo funcional por la presencia de dolor intenso en Miembro Inferior cuyas características orientan a un origen isquémico del mismo (instalación brusca, desencadenado por el ejercicio, que no calma con analgésicos comunes), encontrando al examen frialdad y ausencia de pulsos a ese nivel, en un paciente sin Antecedentes Personales de claudicación intermitente dolorosa ni trastornos tróficos, ni circulación colateral visible, decimos que se trata de una oclusión arterial aguda.
La agudeza está dada por el tiempo de evolución – 6 horas – sin historia previa de dolor vinculado a arteropatía: claudicación intermitente, dolor en reposo.
Síntomas de Oclusión arterial aguda
• En lo funcional: dolor, frialdad, hipoestesia.
• Se confirma al examen: disminución de sensibilidad en pie, frialdad, relleno venoso ausente, lentitud de relleno capilar, ausencia de pulsos.
• Actualmente el paciente tiene dolor de reposo en MID.
Diagnósticos diferenciales en Oclusión arterial aguda
En algunas ocasiones, si el cuadro no es claro, se pueden plantear los siguientes diagnósticos diferenciales del dolor en Miembros Inferiores:
• Presencia de várices: calma con la marcha y posición elevada del miembro.
• Dolor de origen muscular: origen postural, cambia con el cambio de posición.
• Dolor de origen Osteo Articular: se origina al comenzar la movilización, se localiza en articulaciones.
• Sindrome de seudoclaudicación de origen neuroespinal: se acompaña de debilidad del miembro, calma a los 20 – 30 minutos con el reposo.
Causas de Oclusión arterial aguda
Embolia
Es la «Reina». En cuanto a su origen, el paciente presenta una fibrilación auricular (FA), dada por el déficit de pulso y el ritmo irregular, por lo que estaríamos ante un foco embolígeno cardíaco.
La FA condiciona la generación de trombos a nivel de la aurícula, los que pueden migrar e impactar en Miembro Inferior.
Además, el paciente tiene un árbol arterial en Miembro clínicamente normal (en lo funcional: no dolor previo; y en lo físico: pulsos presentes en MII) , mientras que la trombosis( otra posible etiología de OAA) se da sobre placa de ateroma previa.
Gravedad de la Oclusión arterial aguda
Moderada a grave si tiene afectación nerviosa y motilidad conservada.
La magnitud de la gravedad de la isquemia se mide por el compromiso neurológico: si tiene parálisis y rigidez muscular, lesiones necróticas (isquemia irreversible) es grave.
Estudios para la Oclusión arterial aguda
Los estudios se realizan en una secuencia de menos invasivos a más invasivos.
1. Ecodoppler o duplex: Permite estudiar características de los vasos, topografía de la oclusión, valora el lecho distal por debajo de la oclusión.
2. Indice tobillo-brazo: Se mide la PA del tobillo y la del brazo, se hace el índice y se ve que cifra tiene en este paciente. en el diabético este índice no tiene valor porque las arterias pueden estar calcificadas.
3. Arteriografía preoperatoria: No es común que se haga en paciente con OAA pura; sería más útil en paciente con AOC sobre la cual instala OAA para valorar el lecho distal con vistas a bypass.
4. Arteriografía intraoperatoria: Es lo habitual
Tratamiento de la Oclusión arterial aguda
Tratamiento Higiénico-dietético
Debe incluir las indicaciones de la dieta a instituirse y el grado de reposo o deambulación.
También se debe indicar:
• Reposo, acostado o no.
• Miembros (MMII)elevados u horizontales.
• Arco sobre MMII.
• Elevación de talones sobre el plano de la cama para evitar úlceras de decúbito (éscaras).
• Tipo de vía
• tipo de solución que pasa por la vía ( suero glucosado, fisiológico glucofisiológico ) y a qué ritmo.
• Sonda Naso Gastrica o no.
• Catéter vesical o no.
Tratamiento Medicamentoso
Anticoagulantes
Heparina sódica en bomba 5000 U i/v en bolo y después una carga de 1000 a 1500 U/hora, controlando con KPTT; la
heparina cálcica s/c es más fácil de administrar pero es más difícil de controlar sus efectos
Fibrilacion Auricular
Colaboración con médico internista para ver si se trata con medicación o reversión.
Dolor
Dioxadol, demerol, meperidina.
Tratamiento quirúrgico
ARTERIOTOMÍA
Disección de arteria, total o parcial; se hace un tajito en la arteria, en un lugar que permita manejar la tibial anterior y el tronco tibioperoneo para explorarlas con los instrumentos: El instrumento que se usa para la trombectomía y embolectomía es el Catéter de Fogerty, de distintos tamaños según el calibre de la arteria; es un cañito con un globo en un extremo, que se introduce desinflado y al llegar al lugar donde está el trombo se infla y se retira inflado; se utiliza en arterias sanas; al extraer la obstrucción viene reflujo, viene sangre de abajo y de arriba; se cierra el tajito (arteriorrafia: sutura de la arteria); la arteriografía intraoperatoria se realiza un poco antes de cerrar para verificar que no quedó un coágulo o trombo, sino que la arteria está permeable y remitió la oclusión arterial aguda.