Salud

La oclusión arterial aguda, tambien denominada insuficiencia arterial aguda ya sea por embolia, trombosis aguda u otra causa, constituye una emergencia en salud vascular de primer orden, junto con la ruptura de un aneurisma o las lesiones vasculares traumáticas.

1. Diagnóstico positivo

Por estar ante un cuadro de 6 horas de evolución, caracterizado en lo funcional por la presencia de dolor intenso en MID cuyas características orientan a un origen  isquémico del mismo ( instalación brusca, desencadenado por el ejercicio, que no calma con analgésicos comunes, ), encontrando al examen frialdad y ausencia de pulsos a ese nivel, en un paciente sin AP de claudicación intermitente dolorosa ni trastornos tróficos, ni circulación colateral visible, decimos que se trata de una oclusión arterial aguda.

La agudeza está dada por el tiempo de evolución – 6 horas -, sin historia previa de dolor vinculado a arteropatía: claudicación intermitente, dolor en reposo.

Los signos y síntomas de oclusión arterial son:

• en lo funcional: dolor, frialdad, hipoestesia
• se confirma al examen: disminución de sensibilidad en pie, frialdad, relleno venoso ausente, lentitud de relleno capilar, ausencia de pulsos

Actualmente el paciente tiene dolor de reposo en MID.

Dificultades del diagnóstico de OAA:

1. Si los síntomas no son muy claros.

2. Si el paciente tiene una AOC de fondo y sobre ella instala una OAA:

• ausencia crónica de pulsos distales
• claudicación intermitente

Puede agregar un déficit de pulsos a un nivel más alto o mantener el mismo déficit de pulso, instalando un dolor brusco en reposo.

En este paciente, al tener los pulsos distales conservados en el otro miembro, aleja la posibilidad de que sea una OAA sobre una AOC, y orienta a una OAA sobre un árbol arterial relativamente sano.

** En diabéticos hay alteración a nivel de arteriolas: aumento de la capa basal, con el consiguiente trastorno en el intercambio de nutrientes y oxígeno entre la sangre y los tejidos, pero no existe microangiopatía como a nivel de riñón y retina; por eso es posible realizar bypass en pacientes diabéticos.

2. Diagnóstico diferencial

No se plantea en este paciente dada la claridad del cuadro.

En algunas ocasiones, si el cuadro no es claro, se pueden plantear los siguientes diagnósticos diferenciales del dolor en MMII:

• IVC: presencia de várices, calma con la marcha y posición elevada del miwmbro
• dolor de origen muscular: origen postural, cambia con el cambio de posición
• dolor de origen OA: se origina al comenzar la movilización, se localiza en articulaciones
• sindrome de seudoclaudicación, de origen neuroespinal: se acompaña de debilidad del miembro, calma a los 20 – 30 minutos con el reposo.

3. Diagnóstico etiológico

Los elementos de la clínica orientan a una embolia.

En cuanto a su origen, el paciente presenta una fibrilación auricular, dada por el déficit de pulso y el ritmo irregular, por lo que estaríamos ante un foco embolígeno cardíaco.

La FA condiciona la generación de trombos a nivel de la aurícula, los que pueden migrar e impactar en MMII.

Además, el paciente tiene un árbol arterial en MMII clínicamente normal ( en lo funcional: no dolor previo;  y en lo físico: pulsos presentes en MII ), mientras que la trombosis ( otra posible etiología de OAA ) se da sobre placa de ateroma.

Este paciente es portador de una enfermedad aterosclerótica ( por terreno ), pero no tiene por qué tener placa de ateroma ( AOC ) a nivel de MMII: la presencia de pulsos distales aleja esa posibilidad.

4. Diagnóstico de gravedad

De moderada a grave, porque tiene afectación nerviosa y motilidad conservada.

La magnitud de la gravedad de la isquemia se mide por el compromiso neurológico: si tiene parálisis y rigidez muscular, lesiones necróticas ( isquemia irreversible ) es grave.

5. Diagnóstico topográfico

Se plantea que la oclusión se topografíe a nivel de la bifurcación de la poplítea ( en tibial anterior y tronco tibioperoneo, que dará lugar a tibial posterior y peronea ) por los siguientes elementos:

• mayor frecuencia de embolias en esa topografía
• presencia de pulso poplíteo saltón ( evidencia de flujo turbulento proximalmente a obstrucción )
• pulsos distales ausentes
• la isquemia corresponde a topografía baja: 1/3 inferior de pierna y pie

6. Diagnóstico de terreno

Por tratarse de un paciente de sexo masculino, de 70 años, hipertenso, diabético, con AP de revascularización miocárdica, decimos que estamos ante un mal terreno.

Por ejemplo, en pacientes neoplásicos, diríamos que es un muy mal terreno.

7. Paraclínica

Los estudios se realizan en una secuencia de menos invasivos a más invasivos.

a) Ecodoppler o duplex, permite estudiar:

• características de los vasos: sanos o patológicos
• confirma topografía de la oclusión
• valora el lecho distal por debajo de la oclusión

b) Indice tobillo-brazo; se mide la PA del tobillo y la del brazo, se hace el índice y se ve que cifra tiene en este paciente. en el diabético este índice no tiene valor porque las arterias pueden estar calcificadas.

c) Arteriografía

• preoperatoria: no es común que se haga en paciente con OAA pura; sería más útil en paciente con AOC sobre la cual instala OAA para valorar el lecho distal con vistas a bypass
• intraoperatoria: es lo habitual

d) Resto de valoración paraclínica:

• ECG
• Ecocardiograma: confirma trombos intraauriculares
• Crasis ( para tratamiento anticoagulante )
• Rx tórax, etc

8. Tratamiento médico

a) Higiénico-dietético

Debe incluir las indicaciones de dónde se ingresa el paciente: sala general, CI, CTI.

Asimismo, la dieta a instituirse y el grado de reposo o deambulación.

En el caso de este paciente, se internará en CI y se indicará ayuno de v/o ( con vistas a la operación ).

También se debe indicar:

• reposo, acostado o no
• MMII elevados u horizontales
• arco sobre MMII
• elevación de talones sobre el plano de la cama para evitar úlceras de decúbito ( éscaras )
• tipo de vía
• tipo de solución que pasa por la vía ( suero glucosado, fisiológico glucofisiológico ) y a qué ritmo
• SNG o no
• catéter vesical o no

b) Medicamentoso

• anticoagulantes: heparina sódica en bomba ( en CI ) 5000 U i/v en bolo y después una carga de 1000 a 1500 U/hora, controlando con KPTT

( duplicar el KPTT ); se puede revertir los efectos con protamina; la

heparina cálcica s/c es más fácil de administrar pero es más difícil de

controlar sus efectos

• tratamiento de FA: colaboración con médico internista para ver si se trata con medicación o reversión
• tratamiento del dolor: dioxadol, demerol, meperidina
• pentoxifilina i/v: se usa clásicamente, pero es discutible su utilidad. En USA se indica sólo para claudicación intermitente

9. Tratamiento quirúrgico ( nemotecnia: I D O R P A I E P A P )

• indicación: por qué se indica el tratamiento: en este paciente la indicación es quirúrgica porque es un miembro que está en peligro de perder su viabilidad por isquemia, y no existe tratamiento médico efectivo
• directivas: planes para realizar desde el punto de vista quirúrgico; en este paciente se indica una embolectomía; si fuera portador de una AOC se plantearía un bypass, endarterectomía.
• oportunidad: si es una cirugía de emergencia, de urgencia o de coordinación. En este paciente es de urgencia.
• riesgo: cuáles son los riesgos del acto quirúrgico; están vinculados a:
  • el terreno del paciente
  • el tipo de procedimiento, incluyendo tipo de anestesia que se le haga
• preoperatorio: medidas médicas:
  • tratamiento higiénico-dietético
  • tratamiento medicamentoso
• anestesia: con qué anestesia se opera:
  • general
  • regional: puede estar limitada por el tratamiento anticoagulante
  • local: el abordaje de la poplítea baja puede ser molesto con anestesia local, por lo que se realizaría combinada con analgésicos por vía sistémica y sedantes

En este paciente se puede realizar con cualquiera de los tres tipos

de anestesia, con las salvedades de cada caso.

• incisión: en 1/3 superior de pierna, cara interna, para abordar arteria poplítea baja
• exploración: si se diseca poplítea, se confirma que la trombosis está en la bifurcación ( por palpación )
• procedimiento: arteriotomía: disección de arteria, total o parcial; se hace un tajito en la arteria, en un lugar que permita manejar la tibial anterior y el tronco tibioperoneo: explorarlas con los instrumentos: El instrumento que se usa para la trombectomía y embolectomía es el catéter de Fogerty, de distintos tamaños según el calibre de la arteria; es un cañito con un globo en un extremo, que se introduce desinflado y al llegar al lugar donde está el trombo se infla y se retira inflado; se utiliza en arterias sanas; al extraer la obstrucción viene reflujo, viene sangre de abajo y de arriba; se cierra el tajito ( arteriorrafia: sutura de la arteria ); la arteriografía intraoperatoria se realiza un poco antes de cerrar para verificar que no quedó un coágulo o trombo, sino que la arteria está permeable
• anatomía patológica: se analiza material que se extrajo; ej. mixoma de aurícula es una etiología posible de embolias
• postoperatorio: medidas:
  • higiénico-dietéticas
  • medicamentosas

10. Pronóstico vital

El paciente tiene riesgo vital por mal terreno y riesgos del acto quirúrgico. El pronóstico vital alejado luego de superado el cuadro actual es malo, dada su patología de base ( diabetes, HTA ); el pronóstico funcional es bueno si se puede solucionar la oclusión.

11. Profilaxis de la patología ( OAA )

Orientada a evitar la FA y las embolias; los pacientes con FA crónica en general se anticoagulan.