Salud

Cuando un paciente tiene várices, en realidad presenta una patología venosa florida de larga evolución, que se llama insuficiencia venosa crónica.

Definición de IVC: es una disfunción hemodinámica que afecta el sistema venoso en forma crónica, alterando el retorno venoso de MMII.Es la incapacidad del sistema venoso para llevar la sangre al corazón o al sector proximal.

Anatomía del sistema venoso de MMII:

La circulación venosa del miembro inferior se realiza por intermedio de 2 sistemas, uno superficial y otro profundo, que presentan amplias anastomosis en el pie y son parcialmente independientes en pierna y muslo, donde se encuentran vinculados por el sistema comunicante ( o venas perforantes ).

Sistema venoso superficial: está constituido por venas de topografía extraaponeurótica ( excepto el 1/3 proximal  de la vena safena externa ) y menos valvuladas que las venas profundas. Incluye la vena safena interna y la safena externa y dos sitemas secnundarios: el tributario de la vena ilíaca interna y el tributario de la vena poplítea. La vena safena interna es la más larga del organismo y se origina por delante del maléolo interno, transcurre en pierna y muslo ( cara interna ) y termina en el cayado safeno interno a 2,5 – 3,5 cm por debajo y por fuera de la espina del pubis. La vena safena externa se origina en el borde externo del pie, detrás del maléolo externo, y asciende hasta el hueco políteo. Aproximadamente en la mitad de la pantorrilla, penetra en la aponeurosis, que le froma un túnel impidiendo su visualización aunque sea varicosa. Su terminación es variable: en la vena poplítea ( 57% de casos ), en tercio medio de muslo ( 1/3 de casos ). Recibe venas perforantes y colaterales que la anastomosan al sistema safeno interno.

Sistema venoso profundo: está constituido por venas que siguen el trayecto de las arterias homónimas; transcurren entre masas musculares y son muy valvuladas en la pierna, con válvulas más escasas en el muslo. Se distingue un sistema eje o principal y un sistema muscular. El sistema eje comprende las venas tibiales anteriores y tibiales posteriores, los troncos tibiperoneos y las venas poplítea y femoral. La vena poplítea se extiende desde el anillo del sóleo hasta el anillo del tercer aductor, donde toma el nombre de femoral. La vena femoral se extiende desde el anillo del tercer aductor hasta el anillo crural dende toma el nombre de vena ilíaca externa. Dentro del sistema venoso muscular distinguimos las venas del sóleo ( constituidas por grandes senos venosos avalvulados, que se drenan por cortas venas en las venas tibiales posteriores y peroneas ), las venas gemelares

(cada  vientre muscular es drenado por una vena única que  generalmente se vuelca en la vena poplítea ), y la vena femoral profunda, que desemboca en la vena femoral superficial a nivel variable y está conectada a las venas pelvianas.

Sistema venoso comunicante: las venas comunicantes ( o perforantes ) son venas valvuladas que comunican los sistemas superficiales con las redes venosas profundas. Se distinguen 2 grupos: directas, que van a los troncos profundos principales, son escasas y de topografía constante; indirectas, que van a las  venas musculares, son numerosas y variables.

El sistema safeno interno se anastomosa con las venas profundas por las siguientes perforantes:

• cayado safeno interno
• comunicante del 1/3 medio e inferior de muslo
• comunicante del 1/3 superior de pierna
• perforantes internas del tobillo ( venas de Cockett ? ), son tres, y drenan en venas tibiales posteriores

El sistema safeno externo se anastomosa con el sistema profundo por las siguientes perforantes:

• cayado safeno externo
• perforante del borde externo del talón de Aquiles

Fisiología del retorno venoso

1. Factores que se oponen al retorno venoso:

• estación de pie
• gravedad

2. Factores que favorecen el retorno venoso

• vis a tergo: presión residual de la PA luego de pasar por los capilares ( no alcanza para vencer la gravedad )
• contracción de músculos de pantorrilla
• elementos valvulares del sistema venoso –> orientan el flujo de sangre en un sentido: en dirección centrípeta, y de la superficie a la profundidad ( por las venas comunicantes y por los cayados de las safenas )

La falla de alguno de estos elementos produce insuficiencia:

• alteración de la contracción muscular
• disfunción valvular                                    originan patología venosa
• obstrucción del sistema venoso

Manifestaciones de la disfunción del sector venoso en MMII

1. La IVC genera hipertensión venosa ( HTV ) en las regiones más distales y se expresa en el sector superficial, a través de dilataciones del sistema venoso superficial – várices -, fundamentalmente de las colaterales de las safenas ( son venas de paredes más delgadas ).

2. En el sector profundo, la imposibilidad de efectuar el retorno sanguíneo genera éstasis –> trasudado –> edema de causa venosa, con las siguientes características:

• son gravitacionales
• retroceden con le decúbito
• aumentan con la estación de pie
• son progresivos a lo largo del día
• son blandos, fríos, indoloros, dejan godet

3. La afectación de las venas comunicantes genera trastornos tróficos en la piel y tejido celular subcutáneo:

• pigmentación bruna, por trasudación sanguínea con la consiguiente fijación de hemosiderina en los tejidos
• alteraciones de las faneras, descamación, sequedad ( por pérdida de glándulas sudoríparas )
• induración del tejido subcutáneo –> fibrosis crónica progresiva del tejido celular, el cual se adelgaza, se endurece, se fija a la piel ( la piel no se desliza sobre el tejido celular subcutáneo ) –> manguito escleroatrófico, ocasiona alteraciones de la articulación: pérdida de la motilidad de la articulación tibiotarsiana –> limita la contracción de los músculos de la pantorrilla, disminuyendo aún más el retorno venoso
• ulceración venosa, con las siguientes características:
  • topografiada en 1/3 inefrior de pierna, en región supramaleolar interna
  • centrada en una zona de trastornos tróficos evidentes
  • no muy profundas, no muy dolorosas, con bordes irregulares y distinto grado de necrosis en el fondo

Las úlceras se producen por necrosis isquémica:

• fibrosis del tejido celular –> disminuye vascularización de la zona
• la éstasis venosa –> disminuye oxigenación de la zona
• los factores anteriores generan isquemia –> necrosis, lo cual sumado a
• traumatismos en la zona -> ulceración

La afectación de cada territorio venoso origina síntomas distintos.

Sistema venoso superficial : Várices

Si existe alteración del sistema superficial solamente, se manifiesta como várices –> dilataciones patológicas del sistema superficial que predominan en el territorio afectado: las colaterales del sistema venoso safeno interno son las más frecuentemente afectadas.

Existen distintos tipos de várices; según su morfología se pueden clasificar en:

• serpinginosas
• ampulares

Síntomas de las várices

Son escasos: dolorimiento moderado a leve, en sectores distales de la pierna; es gravativo, incrementa a lo largo del día y cede con el reposo.

Causas:

• HT venosa
• estasis venosa por estación prolongada de pie

Complicaciones de las várices

• varicorragia: la piel se adelgaza mucho, y si las várices están muy superficiales, ante un traumatismo sangran; se debe instruir al paciente de que el sangrado cede espontáneamente al elevar el miembro y comprimir la zona; no debe colocar torniquete
• trombosis ( tromboflebitis, varicoflebitis ): la estasis sanguínea en un sector venoso dilatado favorece la trombosis ( también existen alteraciones del endotelio que la favorecen ); riesgo: la embolia pulmonar a punto de partida de varicoflebitis es excepcional, aumentando su frecuencia si la trombosis está cerca del cayado de la safena, ya que el trombo podría atravesar el cayado hacia el SVP y embolizar

Tratamiento: es quirúrgico, se interrumpe el cayado – cayadectomía -,

abordaje del cayado de la safena interna y  ligadura del cayado

Clínica: el trombo adentro de la vena genera un gran proceso

inflamatorio local : proceso rojo, caliente, muy doloroso ( sin fiebre ),

sobre el trayecto de una vena se palpa induración; no es una infección y

no necesita tratamiento antibiótico

Evolución natural: retrocede en 10 – 20 días, puede recanalizar o no el

trombo; generalmente no progresa; se propone tratamiento poco

agresivo, en general no se indica anticoagulante: analgésicos,

antiinflamatorios, reposo al inicio, luego deambulación, evitando estación

prolongada de pie

Tratamiento de várices ( sin varicoflebitis ) –> no es una patología grave. El tratamiento se hace de acuerdo con el paciente, según la importancia que éste le da. Las várices progresan y aumentan con el tiempo, no retroceden.

Tratamiento quirúrgico: se extrae la safena, resección completa de safena –>  safenectomía : se aborda el cayado, se aborda la safena a nivel del cuello del pie y se extrae; sobre los paquetes varicosos se hacen pequeñas incisiones y se extraen también.

La inyección de sustancias irritantes – esclerosantes -, en la luz de las venas se utiliza para pequeñas várices; produce obstrucción de las venas; es el tratamiento iodeal para las varículas dérmicas: dilataciones venosas subdérmicas, agrupadas en ramilletes; tienen tendencia a la progresión, aumentan con el embarazo, vinculadas a factores hormonales – más frecuentes en mujeres -; no dan síntomas, no se acompañan necesariamente de várices

Riesgos del tratamiento esclerosante: hiperpigmentación ( si se extravasa localmente ), flebitis de SVP, si se pasa a éste.

Sistema Venoso Profundo

Sintomatología –> Edemas: es el síntoma fundamental, de mayor intensidad que el edema de origen venoso superficial; es gravativo también.

Patologías:

• insuficiencia valvular
• obstrucción

Etiología de la insuficiencia valvular:

1. Debilidad idiopática de las válvulas: clásicamente se asocia con otras alteraciones del tejido conectivo: hallux valgus, pie plano, hemorroides, todavía no se ha demostrado esta asociación.

2. Factores ocupacionales : estación de pie.

3. Hipertensión abdominal que se traslada a venas –> se dilatan –> la válvula se hace insuficiente:

• obesidad
• embarazo ( agrega elementos hormonales )
• EPOC
• constipación
• disuria, etc

4. Secuela de trombosis venosa –> sindrome postflebítico o postrombótico: si recanaliza por fibrinólisis local del trombo, es invadido por tejido conjuntivo, se organiza  –> destrucción de válvulas

A nivel del SVP se pueden presentar 2 cuadros, según predomine la insuficiencia valvular o la obstrucción.

Si existe obstrucción, el obstáculo al drenaje venoso puede provocar dolor –> claudicación venosa al ejercicio: dolor gravativo y acompañado de edema, en general asimétrico ( a diferencia de la claudicación arterial ).

Complicaciones de las alteraciones en el SVP

1. IVC grave, con participación del SVS.

2. TVP, con riesgo de embolia pulmonar.

Sistema venoso comunicante

Las alteraciones de este sistema se manifiestan a predominio de trastornos tróficos: Las venas comunicantes transmiten la HT venosa a la piel, especialmente las venas de Cockett en 1/3 inferior de pierna ( también las alteraciones del SVS pueden producir trastornos tróficos –> existe cierta superposición en la generación de la sintomatología de los 3 sistemas venosos ). Los pacientes que tiene várices solamente pueden presentar un poco de edema en el cuello del pie al final del día, a diferencia del edema causado por alteraciones en el SVP, el que es de mayor magnitud y comienza más precozmente en la jornada.

Estudios

1. Ecodoppler

Combina 2 métodos diagnósticos por ultrasonido:

• ecografía: brinda información morfológica
• Doppler: detecta flujo, movimiento: un haz de ultrasonido que se refleja sobre un cuerpo en movimiento cambia la frecuencia; en este caso se refleja en los glóbulos rojos, y se transforma en una señal acústica o electrónica. Da información acerca de la dirección y velocidad del movimiento, el cual en el caso de la circulación venosa es:
  • de baja velocidad
  • fásico con la respiración: en inspiración aumenta la Pº abdominal –> disminuye o interrumpe el flujo venoso; en espiración aumenta dicho flujo

Si hay insuficiencia valvular existe inversión de la dirección del flujo ( reflujo ) ante maniobras que aumenten la Pº intraabdominal.

La ecografía informa sobre:

• calibre de venas
• válvulas
• trombos

El Doppler estudia el flujo en los distintos sectores.

Es un estudio no invasivo, fácil de realizar, que se puede trasladar donde esté el paciente. Ha desplazado a la flebografía.

2. Flebografía

Se inyecta medio de contraste ( con iodo) en vena del pie; se sacan placas en distintas secuencias; se ve morfología de venas y se puede determinar si existe reflujo hacia SVS. Puede dar reacción alérgica.

Tratamiento de IVC de MMI

1. Higiénico-dietético

• reposo nocturno con elevación de MMII
• evitar estación prolongada de pie, intercalando durante el día elevación de miembros
• corregir obesidad y constipación
• soporte elástico adecuado: uso de medias elásticas es muy importante para impedir progresión de la enfermedad: control del edema y de los trastornos tróficos

2. Medicamentoso

• fármacos flebotónicos: no tienen influencia importante en la evolución de la enfermedad; en algunos casos podríasn disminuir los síntomas gravativos

3. Tratamiento quirurgico

• resección del sector venoso insuficiente a nivel superficial o comunicante —-> interrumpir los puntos de fuga: lugares donde pasa sangre del sector profundo al superficial:
  • cayados de safenas
  • comunicantes

Si existen trastornos tróficos importantes los resultados de la intervención     pueden no ser muy buenos.

• para el sistema venoso profundo no hay tratamiento adecuado:
  • si hay obstrucción del SVP el paciente no tolera las medias elásticas ya que la circulación se da por el SVS y al comprimirlo claudica el sistema venoso
  • el tratamiento quirúrgico no da buen resultado:
    • si las válvulas son insuficientes –> reconstrucción de válvulas
    • si están destruidas –> trasladar sectores valvulados de vena axilar y colocarlo en MMII