Salud

Diabetes puede definirse como valores de glicemia persistentemente elevados.

Incidencia

Afecta al 7% de la población general, siendo mayor en algunos grupos específicos

( ej. raza negra ).

Fisiología del metabolismo de la glucosa

Ante una ingesta, los valores de glicemia se elevan. A nivel del páncreas, las células beta censan el incremento de glucosa en el medio intracelular por intermedio de sus receptores GLUT 2 , se secreta la insulina de los depósitos intracelulares y se sintetiza insulina: pre-proinsulina –> proinsulina –> insulina libre.

También la presencia de aminoácidos y hormonas gastrointestinales estimulan la liberación de insulina.

Acción de la insulina: aumenta la captación tisular de glucosa para disminuir la glicemia. Una vez en el interior de la célula, tiene un efecto anabolizante: estimula la síntesis de proteínas, y triglicéridos, entre otros.

La insulina actúa en la células diana que tiene receptores GLUT 4: adipocitos, hepatocitos, células musculares, promoviendo la síntesis de ADN, de proteínas. Se trasloca el receptor de insulina hacia la membrana celular y se introduce insulina al interior de la célula.

Efectos de la insulina en cada célula diana:

• adipocitos: estimula síntesis de triglicéridos
• células musculares: es sustrato de energía, estimula síntesis de proteínas
• hepatocitos: favorece glucogenogénesis, neoglucogénesis

Tipos de diabetes

Diabetes tipo I

Marcadores clínicos más importantes: empieza en el joven y es insulinodependiente.

Presenta deplección de la insulina circulante por lesión de las células beta.

Frecuencia: 3 cada 1000.

2 picos de presentación: 5 a 6 años, pubertad.

Patogenia

• existe susceptibilidad genética; hay asociación familiar; la DMID se vincula a genes asociados a HLA : antígeno de histocompatibilidad, encargado de la regulación de la respuesta inmune.
• factores ambientales:
  • infecciones virales: parotiditis, rubeola, cocksakie
  • alimentos: exposición temprana a leche de vaca –> un antígeno de la albúmina de leche de vaca tendría reacción cruzada con un epitopo de células beta

En pacientes con susceptibilidad genética, los factores ambientales desencadenarían fenómenos autoinmunes que estarían en la génesis de la DMID:

• respuesta mediada por células T
• anticuerpos antiislotes beta

Ambos fenómenos – humorales y celulares – contribuirían a disminuir el número de células beta con la consiguiente deplección de insulina circulante.

En pacientes con base genética de susceptibilidad, ante determinada infección viral el interferón liberado por los macrófagos hace que la insulitis viral se transforme en insulitis autoinmune.

Los pacientes con DMID pueden tener asociadas otras enfermedades autoinmunes: miastenia gravis, vitiligo, LES.

Diabetes Tipo II

Comparte las mismas complicaciones ocasionadas por la hiperglicemia que la  DMID.

Aparece después de los 40 años.

Se caracteriza porque puede presentar niveles de insulina mayores que en individuos normales, pero hay resistencia a la insulina, sobre todo en las etapas inciales de la enfermedad. En las etapas tardías las células beta se agotan y comienza a producirse una deficiencia de insulina, llegando a veces a requerir insulina para controlar la glicemia ( insulino-requiriente ).

Fisiopatología

• pocos receptores para insulina
• alteraciones post-receptor ( en señalización intracelular )

La resistencia periférica a la insulina ( RPI ) se ve también en pacientes obesos. La DM Tipo II se presenta antes en individuos obesos, así como en pacientes sedentarios. En ocasiones, la reducción de peso es suficente para controlar por un tiempo prolongado la glicemia y postergar el tratamiento medicamentoso.

Patogenia

• base genética: asociación familiar es más fuerte aún que en DM Tipo I
• factores ambientales:
  • obesidad
  • sedentarismo
  • algunos factores alimenticios podrían estar vinculados a DM Tipo II

La insulinopenia por agotamiento de las células beta ocurre por:

• la RPI se asocia a un incremento en la secreción de insulina –> hiperinsulinismo
• también se liberan otros sustancias además de insulina –> amilina, produce una alteración similar a la amiloidosis, depositándose en el medio pericelular y determinando lesión de células beta

La macroangiopatía – coronarias, MMII, encéfalo – se asocia a la hiperinsulinemia de los estadios precoces.

La microangiopatía – retina, riñón, neuropatía – se vincula principalmente a la hiperglicemia mantenida.

La DM Tipo II a veces debuta con una de sus complicaciones, ej. claudicación intermitente dolorosa.

Clasificación

1. Diabetes primarias

• DMID
• DMNID
• diabetes de la madurez de inicio en el joven ( tiene las características de la DMNID pero debuta después de los 16 – 17 años; tiene una base genética, en un gen del cromosoma 20, de transmisión autosómica dominante

2. Diabetes secundarias

• pancreatitis crónica: destrucción de células beta
• pancreatectomía: por tumores pancreáticos, etc
• aumento de hormonas contrarreguladoras: feocromocitoma, hipercorticismo, Cushing, tratamiento con corticoides

Clasificación de la OMS

Diabetes Tipo I

• Tipo I a ( clásica )
• Tipo I b ( primariamente autoinmune )

Diabetes Tipo II

• en obesos
• en no obesos
• diabetes del adulto en el joven

Diabetes asociada a ciertas situaciones o sindromes

Diabetes relacionada con la malnutrición

Diabetes gestacional

Tolerancia anormal a la glucosa: individuos que teniendo una glicemia normal en ayunas, frente a una sobrecarga de glucosa aparece intolerancia a la glucosa; a los 15 años puede desarrollar DMNID

Situaciones de riesgo:

• anomalía previa de la tolerancia a la glucosa ( haber tenido una curva  TAG )
• anomalía potencial de la TAG ( ej. AF de diabetes )
• Sindrome X

Diagnóstico

1. Glicemia en ayunas > de 1,26. Se repite el estudio; si es > de 1,26 se confirma diagnóstico de diabetes. A partir de esta cifra de glicemia aumenta la incidencia de complicaciones crónicas.

2. Una determinación de glicemia > de 1,26 más complicaciones – ej. nefropatía diabética – no necesita confirmación para diagnóstico de diabetes.

3. Cuando la glicemia está elevada se favorecen procesos no enzimáticos de glucosilación de las proteínas. La hemoglobina también se glucosila: la glucosa entra al glóbulo rojo sin necesidad de insulina ( las células endoteliales tampoco necesitan insulina para captar glucosa ). La hemoglobina glucosilada evalúa la glicemia en los últimas 8 semanas ( valor normal 8% ).

4. Glucosuria : la glucosa aparece en la orina cuando la glicemia es > de 1,80; es un mal índice para el control glicémico adecuado de la diabetes.

El objetivo del tratamiento de la diabetes es mantener la glicemia dentro de valores noemales.

Patogenia de las complicaciones

El nexo común es la hiperglicemia mantenida, la cuál produce:

1. Lesión endotelial, y en otras células que no necesitan insulina para captar glucosa. la glucosa entra libremente a la célula, aumenta la osmolaridad celular –> lesión osmótica

2. Glucusilación no enzimática de proteínas: al principio se forman productos glucosilados reversibles si desciende la glicemia, pero luego se forman rpoductos finales de glucosilación avanzada –> son proteínas que van a permanecer glucosiladas en forma permanente, aún cuando baje la glicemia.

Las enzimas cambian su conformación. La glucosilación del colágeno tiene como consecuencia la imposibilidad de degradarlo: en las mbs basales vasculares si no puede ser degradado el colágeno se acumula, engrosando la mb basal, a nivel glomerular, retiniano, en células de Schwan de los nervios, etc.

3. Aumento de acumulación de lípidos

4. Descenso de niveles de ON –> vasoconstricción –> isquemia tisular

5. Unión a células, ejemplo monocitos: hace que no migres, liberando sus productos in situ

6. Estimula la proliferación celular retinopatía

7. Favorece la trombosis diabética

8. La entrada de la glucosa a la célula en gran cantidad, sin mediar el estímulo insulínico para activar el metabolismo anabólico, interfiere con la vía de los polioles, —-> aumentan los niveles de sorbitol –> inhibe el mioinositol, importante para la síntesis de fosfatidilinositol y DAG –> disminuye la pproteína C –> disminuye la bomba ATPasa Na+/K+ de la membrana –> lesión celular.